PLASENTA PREVIA DAN SOLUSIO PLASENTA

2.1 PLASENTA PREVIA
2.1.1 Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan-lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus.
Plasenta Previa Adalah keadaan plasenta berimplantasi rendah pada segmen bawah rahim, meutupi atau tidak menutupi ostium uteri internum pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan janin mampu hidup diluar rahim. (Sumapraja dan Rachimhadi, 2007).
2.1.2 Etiologi
Menurut Sheiner (2001) etiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diantaranya:
a. Ovum yang dibuahi tertanam sangat rendah di dalam rahim, menyebabkan plasenta terbentuk dekat dengan atau di atas pembukaan serviks.
b. Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti fibroid atau jaringan parut (dari previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah caesar atau aborsi).
c. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda.
d. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.
e. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium.
f. Plasenta terbentuk secara tidak normal.
g. Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau. Aliran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir (Sumapraja dan Rachimhadi, 2005).
h. Ibu merokok atau menggunakan kokain.
i. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim, sehingga mempersempit permukaan bagi penempatan plasenta.
j. Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari indung telur setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis.
k. Adanya trauma selama kehamilan.
l. Sosial ekonomi rendah/gizi buruk, patofisiologi dimulai dari usia kehamilan 30 minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis.
m. Mendapat tindakan Kuretase.
Faktor risiko plasenta previa termasuk:
1. Riwayat plasenta previa sebelumnya.
2. Riwayat seksio sesarea.
3. Riwayat aborsi.
4. Kehamilan ganda.
5. Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun.
6. Multiparitas.
2.1.3 Klasifikasi
Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu.
Jenis Plasenta Previa :
• Plasenta previa totalis
Seluruh pembukaan jalan lahir tertutup plasenta
• Plasenta previa lateralis/ parialis
Sebagian pembukaan jalan lahir tertutup plasenta
• Plasenta previa marginalis
Pinggir plasenta berada tepat di pinggir pembukaan
• Plasenta letak rendah
Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, tapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.


2.1.4 Tanda Dan Gejala
• Pendarahan tanpa alasan
• tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa.
• Bagian terbawah janin belum masuk PAP
• Darahnya berwarna segar,berlainan dengan darah yang disebabkan oleh
solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber pendarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.
 Kelainan letak janin
Nasib janin tergantung dari banyaknya pendarahan, dan tuanya kehamilan pada persalinan. Pendarahan mungkin dapat diatasi dengan transfusi darah, akan tetapi persalinan yang terpaksa diselesaikan dengan janin yang masih premature tidak selalu dapat dihindarkan.
Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering mengadakan pelekatan yang erat dengan dinding uterus. Apabila Plasenta telah lahir, pendarahan postpartum sering kali terjadi karena kekurang mampuan serabut-serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan pendarahan dan bekas insersio plasenta; atau, karena perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung pervaginam.
2.1.5 Diagnosis
Pada setiap pendarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.


a. Anamnesis
Pendarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan luar:
 Inspeksi (penglihatan):
- Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku
- Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis (pucat)
 Palpasi
- Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah
- Sering dijumpai kesalahan letak janin
- Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul
c. Pemeriksaan inspekulo.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah pendarahan bersala dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina seperti erosion porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polypus servisis uteri, varises vulva dan trauma
d. Penentuan letak plasenta tidak langsung
Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotope dan ultrasonografi, nilai diagnostiknya cukup tinggi tapi untuk ibu dan janin bahayanya sangat tinggi pada radiasinya.
e. Penentuan letak plasenta secara langsung
Untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa ialah secara langsung meraba plasenta melalui servikalis kanalis, akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena akan menimbulkan perdarahan banyak, oleh karena itu biasanya pemeriksaan tersebut dilakukan langsung dimeja operasi.
2.1.6 Penanganan
Ibu yang menderita anemia sebelumnya akan sangat rentan terhadap pendarahan, walaupun pendarahannya tidak terlampau banyak. Darah sebagai obat utama untuk mengatasi pendarahan belumm selalu ada atau cukup tersedia di rumah sakit. Kurangnya kesadaran akan bahaya pendarahan, atau sukarnya pengankutan cepat kerumahsakit mengakibatkan terlambatnya penderita mendapatkan pertolongan yang layak.
 Prinsip dasar penanganan
Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas melakukan tranfusi darah dan operasi.
 Penanganan pasif
- Jika perdarahan diperkirakan tidak membahayakan
- Janin masih premature dan masih hidup
- Umur kehamilan < 37 minggu - Taksiran berat janin belum sampai 2500 gram - Tanda persalinan belum dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat diluar kandungan - Tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam Pada tahun 1945 johnson dan macafee mengumumkan penanganan pasif beberapa plasenta previa yang janinnya masih premature dan pendarahannya tidak berbahaya, sehingga tidak diperlukan tindakan pengakhiran kehamilan segera.pengalamannya membuktikan bahwa pendarahan pertama pada plasenta previa jarang sekali fatal apabila sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan dalam, dan pendarahan berikutnya pun jarang sekali fatal apabila sebelumnya ibu tidak menderita anemia dan tidak pernah dilakukan pemeriksaan dalam. - Tangani anemia Tujuan penanganan ini pada kasus tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonates yang tinggi akibat prematuritas. Pada penanganan pasif ini tidak akan berhasil untuk angka kematian perinatal pada kasus plasenta previa sentralis.  Penanganan aktif - Perdarahan dinilai membahayakan - Terjadi pada kehamilan > dari 37 minggu
- Taksiran berat janin > 2500 gram tanda persalinan sudah ada
- Pemeriksaan dalam boleh dilakukan di meja operasi

Terdapat 2 pilihan cara persalinan yaitu :
1. Persalinan pervaginam
Bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta & bagian plasenta yang beradarah selama persalinan berlangsung. Sehingga perdarahan berhenti, Dilakukan dengan cara :
a. Pemecahan selaput ketuban karena
 Bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah
 Bagian plasenta yang berdarah dapat mengikuti regangan segmen bawah uterus sehingga pelepasan plasenta dapat dihindari.
b. Pemasangan cunam willet dan versi Braxton Hiks
2. Seksio sesarea
Seksio caesarea merupakan cara persalinan yang dipilih, prinsip utama dalam melakukan seksio caesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.
2.1.7 Prognosis
Dengan penangulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali, atau tidak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945. Kematian perinatal berangsur angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetep memegang peranan utama.
Penanganan pasif maupun aktif memerlukan fasilitas tertentu, yang belum dicukupi pada banyak tempat di tanah air kita, sehingga beberapa tindakan yang sudah lama di tinggalkan oleh dunia kebidanan mutakhir masih terpaksa dipakai juga untuk pemasangan cunam willett, dan versi Braxton-hicks. Tindakan-tindakan ini sekurang-kurangnya masih dianggap penting untuk menghentikan pendarahan dimana fasilitas seksio sesarea belum ada. Dengan demikian tindakan-tindakan itu lebih banyak ditujukan demi keselamatan ibu daripada janinnya.

2.2 SOLUSIO PLASENTA
2.2.1 Definisi
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir.
2.2.2 Etiologi
Etiologi solusio plasenta hingga kini belum diketahui jelas, walaupun beberapa keadaaan tertentu dapat menyertainya, seperti :
 umur ibu yang tua
 multiparitas
 penyakit hipertensi menahun
 pre eklampsia
 trauma
 Tali pusat yang pendek
 Tekanan pada vena kafa inferior dan
 Defisiensi asam folik.
2.2.3 Klasifikasi
Solusio plasenta terbagi dalam 3 macam:
 solusio plasenta totalis : Plasenta dapat terlepas seluruhnya
 solusio plasenta parsialis : plasenta terlepas sebagian
 rupture sinus marginalis/ solusio plasenta ringan : hanya sebagian kecil pinggir plasenta (sedikit).
Pendarahan yang terjadi karena terlepasnya plasenta dapat menyelundup keluar di bawah selaput ketuban yaitu pada solusio plasenta dengan pendarahan keluar;atau tersembunyi dibelakang plasenta yaitu pada solusio plasenta dengan pendarahan tersembunyi ;atau kedua-duanya; atau pendarahan menembus selaput ketuban masuk kedalam kantong ketuban.
2.2.4 Patofisiologi
Pendarahan dapat terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematoma pada desidua, sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas. apabila pendarahan sedikit, hematoma yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu, dan tandaserta gejalanya pun tidak jelas.biasanya pendarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk terus berkontraksi menghentikan pendarahannya. Akibatnya, hematoma retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus. Sebagian darah akan menyelendup dibawah selaput ketuban keluar dari vagina atau menembus selaput ketuban masuk kedalam kantong ketuban atau terjadi ekstravasasi diantara serabut-serabut otot uterus.
2.2.5 Tanda dan gejala
- Perdarahan tanpa nyeri
- Perdarahan berulang
- Warna perdarahan merah segar
- Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah
- Timbulnya perlahan-lahan
- Waktu terjadinya saat hamil
- His biasanya tidak ada
- Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi
- Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina
- Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul
- Presentasi mungkin abnormal
 solusio plasenta berat
Sakit perut terus menerus, nyeri tekan pada uterus, uterus tegang terus menerus, pendarahan per vaginam, syok dan bunyi jantung janin tidak terdengar lagi. Air ketuban mungkin telah berwarna kemerah-merahan karena bercampur dengan darah.
 solusio plasenta sedang
Tidak semua tanda dan gejala perut itu lebih nyata,seperti sakit perut terus menerus, nyeri tekan pada uterus, dan uterus tegang terus menerus. Akan tetapi dapat dikatakan, tanda ketegangan uterus yang terus menerus itu merupakan tanda satu-satunya yang selalu ada pada solusio plasenta; juga
 solusio plasenta ringan
Perdarahan antepartum sedikit, dengan uterus yang tidak tegang.
2.2.6 Manifestasi klinik
 Solusio plasenta ringan
Terjadi rupture sinus marginalis/ sebagian kecil plasenta yang lepas, uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang lagi karena pendarahan yang berlangsung terus. Solusio plasenta ringan ialah perdarahan per vaginam yang berwarna kehitam-hitaman, yang berbeda dengan pendarahan pada plasenta previa yang berwarna merah segar, apabila dicurigai keadaaan demikian, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.
 solusio plasenta sedang
Terjadi pelepasan plasenta > dari ¼ bagian atau < dari 2/3 bagian, dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba, ibu syok dan gawat janin, kelainan pembekuan darah dan ginjal.  Solusio plasenta berat Plasenta lepas > dari 2/3 bagian uterus nya sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri, pendarahan per vaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaaan syok ibunya dan terjadi pendarahan pervaginam serta janin meninggal. Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.
2.2.7 Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :
 Pendarahan
 kelanan pembekuan darah
 oliguria
 dan gawat janin sampai kematiannya
Pada solusio plasenta yang berat semua komplikasi ini dapat terjadi sekaligus dalam waktu singkat, sedang pada solusio plasenta sedang apalagi yang ringan, terjadi satu persatu dan perlahan-lahan.
2.2.8 Penanganan
Sikap bidan dalam menghadapi solusio plasenta
Bidan merupakan tenaga andalan masyarakat untuk dapat memberikan pertolongan kebidanan, sehingga bidan dapat menurunkan angka kematian ibu maupun perinatal. Dalam menghadapi perdarahan pada kehamilan, sikap bidan yang paling utama adalah melakukan rujukan ke rumah sakit.
a. Solusio plasenta ringan
 Pada kehamilan < dari 37 minggu jika perdarahan berhenti, nyeri abdomen berkurang, uterus tidak tegang maka pasien boleh pulang. Tapi jika perdarahan bertambah lagi & tanda-tanda solusio plasenta berlebihan maka akhiri kehamilannya.  Pada kehamilan > 37 minggu dengan mengakhiri kehamilan
b. Solusio plasenta sedang dan berat
 Sediakan/ pasang infuse darah
 Pecahkan ketuban dapat dilakukan persalinan pervaginam > dari 6 jam, setelah solusio plasenta maka harus dilakukan seksio caesarea
 Sediakan/ beri infuse oksitosin
 Penanganan komplikasi